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口腔種植中的牙槽脊保存技術
 
  發布時間:2014/12/27    文章來源:陳寧教授    點擊:1662
  


在線視訊在種植中常常會遇到軟組織、骨組織的缺損情況,軟組織的缺損會影響治療的美學效果,骨組織的缺損常影響種植的成功率。雖然目前已有各種方法對這類問題進行解決,但越來越多的專家認為盡量去預防這類問題的發生是最好的方法。本期,陳寧教授就與大家就牙槽脊保存技術的問題進行交流,希望能夠利用該技術達到減少或防止軟組織、骨組織缺損,提高種植的成功率和美學效果,簡化種植治療程序的目的。


【拔牙創的愈合】

  

拔牙創愈合的組織學變化


  口腔醫師都很關心拔牙創愈合後其形態會發生的變化。拔牙創的組織學變化從拔牙創出血和血凝塊形成(30分鍾至數小時)開始,在拔牙後3~7日時血塊機化及肉芽組織形成;拔牙後14日左右,富含血管的結締組織充填拔牙創及不成熟的編織骨形成;拔牙後30日,新的纖維樣骨組織充滿牙槽骨及開始進行骨改建;拔牙後30~45日時,開始大量成骨;拔牙後60日左右,拔牙創口表麵礦化骨橋形成並逐步皮質化;拔牙後180日左右,拔牙窩內形成正常骨結構。

拔牙後牙槽脊發生的變化


  大量的動物試驗和臨床研究結果顯示,拔牙後隨著拔牙創的愈合,牙槽脊的形態發生了明顯的改變。主要表現為牙槽脊的高度和寬度都有所減少,骨密度有所下降,牙齦軟組織也隨之改變。朗(Lang,N.P.)等臨床研究顯示,牙齒拔除6個月自然愈合的牙槽脊的寬度平均減少3.8mm,高度平均減少1.24mm;邁克爾(MichaelS.Block)等的研究顯示牙齒拔除6個月自然愈合的牙槽脊的寬度平均減少4.4mm,高度平均減少1.2mm。許多研究發現,其中當牙齒拔出後,牙槽脊頰、舌側骨壁均發生了變化,但是頰側牙槽脊骨吸收更加明顯(圖1)。有研究者針對牙槽骨在有牙和無牙時的變化進行了分析,研究結果顯示,當牙缺失後3個月,牙槽脊的麵積和高度分別減少了32%及24%。表1為牙拔除後骨組織變化。


圖1 可見頰側牙槽脊骨吸收更明顯


表1 牙拔除後骨組織變化

牙槽脊變化的結果


  試驗研究和臨床觀察結果顯示,牙槽脊原有高度和寬度的50%將在牙拔除一年內喪失,所喪失部分2/3是在牙拔除最初的3個月內發生的;牙槽脊高度和寬度的吸收都是頰側明顯多於舌側;而且牙槽脊寬度的吸收多於牙槽脊高度的吸收;吸收喪失的牙槽脊很難自行再生。同時,牙拔除後牙槽脊軟組織也會發生一定變化,主要以牙齦軟組織退縮、角化齦減少甚至消失為主。

【牙槽脊保存的定義】

 

  國際上通用的牙槽脊保存(Ridge Preserva tion or Alveolar Preserva tion)是指拔牙時使用生物材料僅對牙槽窩進行充填覆蓋處理,而拔牙時使用生物材料對牙槽窩以外的部位進行處理,如GBR等方法,稱為牙槽脊骨增量技術(Ridge Aug mentation),與牙槽脊保存有所不同。

  另外,許多專家認為拔牙位點保存(Extrac tion Site Preservation,ESP)和牙槽脊保存概念比較一致,所以,當拔牙部位後續進行種植治療時,也可稱為種植位點保存(Implant Site Preserva tion,ISP)。
  狹義的牙槽脊保存,僅指在拔牙時僅在拔牙窩內用生物材料的充填處理;廣義的牙槽脊保存包括狹義的牙槽脊保存及拔牙創愈合過程中種植體的植入,即包括了即刻種植和早期種植。
  因為根據研究,即刻種植和早期種植也有減少或防止牙槽脊萎縮的作用。因此牙拔除後對拔牙創的處理方法可用圖2表示。


圖2 牙拔除後對拔牙創的處理



【適應證、禁忌證及意義】

 

牙槽脊保存建議的適應證

  對牙槽脊保存的適應證,目前沒有提出權威、統一的明確結論,故根據在線視訊文獻的查閱結合臨床中的經驗,對於牙槽脊保存的推薦適應證如下,供各位口腔醫師參考:
  1.因某些原因不宜即刻或早期種植者,如缺乏初期穩定性、患者妊娠、患者年齡過小等情況;
  2.患者牙槽脊外形較好,拔牙窩骨壁和牙齦軟組織無明顯嚴重缺損者;
  3.日後種植區可能須行上頜竇提升、Onlay植骨等骨增量手術;
  4.牙槽脊保存對患者有良好的性價比。

牙槽脊保存建議的禁忌證

  建議的禁忌證包括:
  1.口腔頜麵外科常規的禁忌證,如患者存在嚴重的血液病、糖尿病、口腔頜麵部感染等情況;
  2.患者拔牙創存在嚴重的骨組織缺損或軟組織缺損,如牙槽窩的唇側骨板消失,或晚期牙周病水平型骨吸收導致的僅存在根尖較少的牙槽骨組織;
  3.拔牙創有嚴重的感染;
  4.牙槽脊保存區域接受放療治療;
  5.患者正在接受雙膦酸鹽類藥物治療,如骨質疏鬆患者常服用雙膦酸鹽,而雙膦酸鹽引起的骨壞死常與創傷(如種植手術等)相關。

牙槽脊保存的目的

  在線視訊所期望的牙槽脊保存的目的包括減少牙槽脊骨組織和軟組織的吸收或改變,維持牙槽脊軟硬組織外形,便於後續種植,簡化了骨組織、軟組織手術(如牙槽脊保存技術或可避免患者未來行上頜竇外提升的情況)、縮短了患者缺牙時間、簡化了種植體植入手術,有益於種植功能及美學效果的提高。

【牙槽脊保存常規基本步驟】

 

  牙槽位點保存的基本步驟一般包括:①微創或無創拔牙,避免傳統的使用牙挺、骨膜分離器等方法,因為此類創傷會破壞牙槽窩尤其破壞唇側骨板且易引起牙槽骨吸收,故應使用微創拔牙盡量保存牙槽窩的完整性;②清理拔牙創,拔牙創內常有一些炎性組織或肉芽組織,應將其清理幹淨;③填入生物材料,如自體骨、人工骨、人工骨粉、骨生長因子等等;④生物膜覆蓋,如吸收或不可吸收膜;⑤縫合創口或使用自體結締組織瓣對創口進行覆蓋;⑥使用臨時冠進行修複。
  圖3~9示牙槽脊保存臨床病例,圖3為診斷過程,圖4~9為使用牙槽脊保存技術治療過程。

圖3 患者21根折,擬拔除,A為唇側觀,B為21根尖片


圖 4~9 示21牙槽脊保存全過程



【牙槽脊保存的效果】

 

牙槽脊保存效果相關研究

  庫舍爾(Kushel)等人的研究顯示,是否進行牙槽脊保存其牙槽脊寬度和高度的丟失有顯著差異。拔牙後行牙槽脊位點保存者,其牙槽脊寬度及高度的吸收顯著降低(圖10)。牙槽脊保存技術所使用的生物材料包括自體顆粒骨、異體脫鈣骨、異種生物骨及骨生物材料等。


圖10 未進行牙槽脊保存與進行牙槽脊保存的牙槽脊形狀比較


牙槽脊保存的結果


  臨床及動物試驗都表明,牙槽脊保存雖然不能完全阻止牙槽脊的改變,但可以減少牙槽脊寬度和高度的吸收。
  牙槽脊保存後,種植體植入很少需要骨增量手術。
  目前尚無證據證明牙槽脊保存能夠促進拔牙創新骨的形成。目前還不能證明何種骨移植材料更好,也不能確定何種生物屏障膜更好。
  進行牙槽脊保存是否必須用屏障膜覆蓋,及是否必須用自體黏膜移植也沒有定論。唇側翻瓣可能會促使唇側骨板的吸收。

影響拔牙位點保存成功的因素

  根端膿腫等感染、嚴重的骨缺損、植骨材料或屏障膜影響創口的愈合、局部解剖因素(唇側骨壁、牙齦的生物型)等因素都可能影響拔牙位點的保存。拔牙創愈合與種植體愈合的時間如表2所示。


表2 拔牙創與種植體愈合時間


【種植體愈合後的變化】

 

  唇頰側骨壁的厚度至關重要,唇頰側骨壁越薄,垂直高度喪失越明顯;就牙槽脊的厚度及牙齦生物性而言,無骨組織缺損的骨壁和少量缺損的間隙(≤2mm)以及厚齦生物型是可以自行再生修複的;有骨缺損的牙槽脊和薄齦生物型唇側骨板的厚度減少更加明顯。
  即刻種植結合引導骨再生技術在種植體植入後2個月牙槽脊的高度和寬度隻減少15%~30%。


專家簡介

  陳寧,口腔醫學博士,現任南京醫科大學口腔醫學院、附屬口腔醫院教授,主任醫師,博士生導師。現為國際牙醫學院院士,中華口腔醫學會理事,中華口腔醫學會種植專業委員會副主任委員,江蘇省口腔種植專業委員會主任委員,國家臨床重點專科學科帶頭人,《口腔生物醫學》雜誌主編,6本口腔學術專業雜誌的編委。從事口腔醫學專業34年,專業方向和特長:口腔頜麵外科學、口腔種植外科。主編和參編著作有《口腔解剖生理學》、《口腔頜麵發育與再生醫學》、《現代口腔種植技術》、《口腔種植學》等12部,其中5部為人民衛生出版社出版的規劃教材。在SCI收錄的學術雜誌發表論文19篇,在《中華口腔醫學雜誌》等核心期刊上發表論著70餘篇,以第一責任人承擔國家973重大項目子課題、國自然麵上項目和省自然基金課題。以第一完成人獲省科技進步二等獎1項,省科技進步三等獎2項,省醫學科技一等獎1項,省衛生廳科技新技術一等獎4項,省教學成果二等獎1項。是國家自然科學基金、教育部高校博士點專項基金等科研評審以及醫療事故鑒定的專家。

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