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牙科X射線牙片在牙齒疑難病例診斷中的參考價值
 
  發布時間:2015/1/15    文章來源:    點擊:1597
  

口腔X線攝片是口腔科醫生診斷牙齒疾病的重要手段之一。口腔醫生在日常門診工作中,常常會遇到一些棘手的主訴牙齒疼痛不適的患者。這種患者經多次常規治療均無法治愈,反複檢查也無明顯的陽性體征,這時,千萬不要忘記仔細觀察X線牙片,有時會有非常重要的發現。


X線牙片或多或少可以反映出肉眼看不出的牙根尖或周圍組織的變化,這些線索對臨床口腔疑難病例的診斷有很大的幫助。在患者初次就診時,應仔細觀察牙片。許多臨床醫師常常會忽略觀察X線牙片,甚至不拍攝X線牙片;等到多次就診不能解決問題,成為疑難病例時,才想到拍攝X線牙片,就會造成許多麻煩,並耽誤患者的最佳治療時間。


1 什麽是正常牙片?X線牙片應觀察些什麽?


X線片檢查是口腔檢查中一項重要的輔助檢查手段,在口腔臨床醫學各科均得以廣泛應用,特別是X線牙片。牙片在診斷隱匿性齲、鄰麵齲,牙周疾病和根尖周炎等疾病時具有很重要的參考價值。有時候,慢性根尖周炎表現出的唯一臨床陽性體征,就是在X線牙片上的牙根周圍牙周膜增寬或根尖陰影。X線全景片在牙周疾病、頜骨炎症、頜骨囊腫等疾病的診斷中也具有重要的參考價值。臨床醫師一定要掌握正確閱讀牙片和其他X線片的方法。標準的牙片,應能清楚看到釉質、牙本質、牙骨質、牙髓腔,以及牙槽骨、硬骨板、牙周膜、根尖周組織等。牙周膜間隙一般為0.15~0.38 mm,寬窄均勻一致。


2 X線牙片上易誤診的正常解剖結構


不同角度拍攝出的X線牙片,有時會出現不同的表現。在某些情況下,如兒童不合作、頜麵外傷患者麵型不對稱、老年人牙齒殘缺不齊,拍攝時體位調整的差異,以及X線球管中心線偏移、膠片與球管X線束不一致等,均可使投照部位與膠片之間關係不正確,從而使X線片出現偽影與缺陷,幹擾口腔、頜麵部疾病的診斷。


臨床上,由於拍攝角度的變化,患者頜弓大小不同、解剖異常等情況的存在,常會在正常情況下拍攝出異常的牙片。如出現上頜竇位置不同(見圖1、2),牙齒形態異常、根管變異等。據文獻報道,由於拍攝X線片操作的原因,口內拍攝牙片約有9.68%的失誤;尖牙-前磨牙區失誤最多,可占總失誤的70.6%。為了防止出現誤診,醫師需要非常熟悉牙齒和周圍組織的解剖結構,並結合臨床檢查情況進行判定;如所拍攝的牙片出現可疑情況,需更換角度,重新拍攝。




3 X線牙片上易忽略的病變


在口腔臨床病例診斷中,X線片常常會給醫生提供非常重要的線索,不可忽略。對某些X線牙片有懷疑時,可結合全景片、咬合片進行判斷;必要時,可加拍牙CT片。


3.1 根管的解剖變異


遺漏根管是根管治療失敗的重要原因之一。在根管治療前一定要先拍攝X線牙片,了解患牙的根管情況;特別要注意下頜前牙、前磨牙的可疑多根管,這些牙齒出現變異根管較少,容易被忽視。據報道,用診斷絲、X線偏位投照發現的多根管概率最高。采用偏位投照法,可以發現遺漏根管或牙根,以及正位投照時重疊的雙根管;采用診斷絲偏位投照法,由於診斷絲的影像非常清楚,多根管的發現率也會相應提高。但如果1個牙根中隻有1個根管,那麽不論采取何種偏移角度投照,根管影像都應位於牙根中央。如醫生觀察臨床X線牙片出現可疑症狀,要重新改變角度,進行偏位投照拍攝,以幫助明確診斷(圖3)。


3.2 牙根縱折


牙根縱折是指發生在牙根的縱裂,未波及牙冠者;其裂隙僅發生在牙根,從根管向外貫通到牙周膜,涉及到牙體、牙髓和牙周組織,是一種較嚴重的牙科疾病。牙根縱折在臨床上並不罕見,具體病因不明;國內外學者認為,受力不均是其主要原因。牙根縱折在口內用肉眼檢查不易直接發現,有時患者除咬合不適外,無其他陽性症狀,診斷比較困難。X線牙片檢查對牙根縱折診斷有重要意義。在X線牙片上,牙根縱折表現在根管腔的中、下段增寬,有時甚至根管全長增寬,邊緣整齊;這種根管影像的變化均通過根尖孔,並在根尖外變寬,根折方向與根管長軸一致。對可疑根折的牙齒,拍攝時中心射線必須與折裂線一致或平行,以防止出現陰性結果;對於需要排除牙根縱折可能的患者,在單一X線片檢查為陰性時,還應該從不同的角度多拍攝幾張,避免漏診。臨床上,應注意區別牙根縱折與牙根內吸收的X線影像。牙根縱折判斷標準:早期牙根縱折的患牙根管腔在近根尖1/2~2/3處明顯增寬,增寬線顏色較深、邊界清楚,患牙根管腔與健側根管腔不成比例(圖4箭頭示);中期牙根縱折的患牙牙根出現根管腔全長增寬,至冠根頸部;晚期牙根縱折的患牙在牙根部可見明顯的牙折片,並能觀察到牙折片遊離或移位。


3.3 牙外傷


牙外傷的患牙都需要拍攝X線牙片。觀察牙片時,要注意患牙有無根折,牙槽骨有無骨折,患牙能否保留等。免費口腔招聘網整理牙外傷常常由交通事故、打架或受到他人意外傷害等引起,牽涉到保險、賠償及刑法等問題。首次診斷不準確,會造成許多不必要的麻煩。特別要注意,一些唇舌向折裂的牙齒,因影像重疊的關係,X線牙片上不易顯示,一定要結合臨床表現仔細檢查;有條件的話,可以加拍牙CT片,以免誤診。

3.4 牙根吸收


牙齒根尖部分吸收在臨床上較為多見,在X線片上的影像表現也為大多數醫生所認識;牙齒整個牙根的吸收在臨床較為少見,很多醫生不熟悉其在X線牙片上的表現。整個牙根吸收常發生在有外傷史的患牙。仔細觀察X線牙片,能隱約看到原有牙根的輪廓(圖5);如發生整個牙根吸收,該牙根不能被完整拔除,需作翻瓣手術去除。Laux等對常規根尖片表現與組織學檢查進行比較,發現常規根尖片並不能夠準確反映牙根吸收程度。X線水平及垂直方向上10°左右的改變也會對牙齒影像長度產生影響,所以拍攝牙片時最好采用平行定位投照根尖周片,將X線球管、目標牙、膠片三者的位置關係保持恒定不變,從而有較精確的重複性和對照性。


有學者指出,牙根的吸收方向不同,在X線影像上的表現也不同;X線片在估計頰舌側牙根吸收方麵不是很有效,但對估計近遠中方向牙根吸收卻很有效。此外,數字化根尖片比普通根尖片能更精確地反映牙齒的實際長度。


3.5 根管內器械分離


在根管預備過程中,無論使用不鏽鋼根管銼,還是鎳鈦根管銼,都會發生器械在根管內分離的情況。Iqbal等[8]發現,磨牙發生器械分離的幾率是前磨牙的2.9倍;根尖1/3處發生斷針的幾率是根管冠方及根中1/3處的6倍。但是,斷針在牙片上表現出來的阻射情況,有時和根管充填物密度非常接近,特別是當斷針和根管充填物連接在一起時,兩者更難分清,這就需要進一步觀察根管充填的密合度和根管邊緣的自然彎曲情況(圖6)。


3.6 其他


X線牙片是臨床重要的輔助診斷方法之一,但需注意的是,不要過度相信牙片,有時會出現假象,誤導臨床醫生。當臨床上遇到難以診斷的疑難病例時,可以加拍全景片或牙CT片。


4 典型病例


典型病例1,患者為女性,22歲。6個月前,因美觀需要在外院作上頜前牙根管治療後安裝烤瓷冠,2周後,2個上頜側切牙出現咬合不適,拆除根管充填物後重作根管治療,症狀仍未好轉,於上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院口腔特需科就診。拍攝X線牙片,見22超充,12根尖處似有斷針(圖7左箭頭示)。因雙側側切牙已作烤瓷冠,故考慮作根尖刮除術。術中取出12根尖處斷針,刮除22超充物;術中拍攝牙片,再次仔細觀察發現,12根尖偏近中處還有一密度較高的線形物(圖7右箭頭示)。手術取出,發現為長約4 mm的牙膠尖。術後1周複診,患者訴症狀消除。


該病例曾去除充填物重作根管治療,考慮可能為第一次根管治療時牙膠尖超充(未見牙片),去除充填物時把超充的牙膠尖推出根尖後,又出現斷針。該病例較少見,但提示臨床醫生一定要仔細觀察牙片,防止遺漏異物。


典型病例2,患者為女性,50歲。1個月來,每晚睡後1 h左右,右側牙齒出現陣發性疼痛,並向耳顳部放射。口腔檢查,17缺失,16和46、47有充填物,密合,未探及牙周袋,15已作根管治療;冷熱診反應正常。X線牙片示:16遠中根吸收至根尖(圖8左箭頭示);46、47根尖無明顯陰影,46根分叉陰影(圖8右箭頭示)。拔除16,46、47行根管治療後,症狀仍未改善。請神經科會診,未見異常。複查牙片,見46、47根尖近下齒槽神經管處密度較高,拍攝上下頜全景片,見46、47根尖下方有一約3 cm×4 cm密度增高區;拍攝牙CT片,可見密度增高影和下齒槽神經管重疊(圖9中圓圈示)。做下齒槽神經管減壓術後症狀消失。


該病例主訴為牙髓炎症狀,但臨床檢查無相關陽性體征。經多個醫師反複會診、治療,症狀均未減輕;通過加拍全景片和牙CT片才確定病因。該病例提示,對於牙痛病例,如對牙片有懷疑時,應加拍上下頜全景片和牙CT片。

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